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Questionnaire client bilan sante
- Finalité
- generation de programme
- Cible
- client
- Récurrence
- unique
- Version
- 1
- Statut
- actif
Le questionnaire qui va suivre permet d'adapter votre programme d'entraînement. Il ne remplace pas un avis médical. En cas de symptômes ou de pathologies à risque (douleur thoracique, malaise, essoufflement inhabituel, maladie cardiaque, chirurgie récente, grossesse, etc.), je peux être amené à : adapter les exercices, demander un avis / une autorisation médicale écrite, ou refuser temporairement certains types d'efforts jusqu'à clarification médicale. Les rubriques sont proposées selon vos besoins et vous pouvez ne pas répondre aux questions qui ne vous concernent pas. Certaines informations peuvent toutefois être nécessaires pour sécuriser et adapter votre accompagnement. Vous pouvez également demander un échange oral plutôt que renseigner une information sensible par écrit.
Formulaire d'inscription
Datedate
Nomtexte court
Prénomtexte court
Naissancedate
Sexechoix unique
HommeFemme
Mailtexte court
Téléphonetexte court
Agenombre
Statutchoix unique
ParticulierProfessionnel
Entreprise (le cas échéant)texte court
Poste de travailtexte court
Adresse complète de facturation (personnelle ou de l'entreprise)texte court
Code postaltexte court
Villetexte court
Téléphone personneltexte court
Personne et téléphone à contacter en cas d'urgencetexte court
Mail (utile à la connexion sur l'espace coaché)texte court
Entraînement & Objectif
Énumérez avec précision vos 3 objectifs principaux ?choix multiple→ objectifs_declares
Perdre du poids / de la graisseAméliorer sa condition physiqueMaîtriser ses habitudes alimentairesPrendre du poidsAméliorer son apparenceGagner en forceMaintenir son poidsSe sentir mieux dans sa tête et dans son corpsMieux respirerCompétition de culturisme / mannequinatDévelopper sa masse musculaireAvoir plus d'énergie et de vitalitéAméliorer ses performances sportives
Avez-vous déjà essayé quelque chose pour modifier vos habitudes, votre santé, votre alimentation et/ou votre silhouette ? Si oui, quoi ?oui/non avec precision
OuiNon
Si oui, lesquelles de ces choses ont bien fonctionné pour vous ? (Même si vous ne les appliquez plus actuellement.)texte long
Si oui, lesquelles de ces choses n'ont pas bien fonctionné pour vous ?texte long
Combien de pas faites-vous chaque jour ?choix unique→ pas
Moins de 50005000 à 10000Plus de 10000
Avez-vous déjà fréquenté une salle de sport ? Si oui, combien de jours par semaine fréquentez-vous la salle de sport ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Aujourd'hui, combien de jours par semaine pouvez-vous consacrer à l'entraînement afin d'atteindre vos objectifs ?nombre→ frequence_hebdo_possible
Combien de temps voudriez-vous que les séances durent au maximum ?choix unique→ duree_seance_max
15min30min45min60min
Avez-vous des points faibles musculaires ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Y a-t-il des exercices que vous adorez faire ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Y a-t-il des exercices que vous détestez faire ou qui vous posent problème ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Avez-vous un sport principal pratiqué ? Si oui, lequel ?oui/non avec precision
OuiNon
Quels sont vos pratiques sportives antérieures ? (Précisez quels sports pratiqués dans le passé et pendant combien de temps)texte long+ précision
Aucune
Quel est votre niveau de force ?choix unique→ niveau_force_declare
FaibleMoyenÉlevéTrès élevé
Quel matériel auquel vous n'avez pas accès ?choix multiple→ materiel
TRXAnneauxBandes élastiquesKettlebellBarre OlympiqueHaltères (ajustable ou prédéfini)Poids de 1,25kgPoids de 2,5kgRack de SquatBarre de tractionsMinimum 120kg de poids Traîneau (Sled/Prowler)Reverse Hyper ExtensionGlute Ham RaiseBanc Ajustable
Avez-vous des précisions sur le matériel et marques disponibles pour vous entraîner ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Est-ce qu'il y a une raison particulière qui vous a poussé à me contacter ?texte long
Quelles sont vos attentes par rapport à moi ?texte long
De quelle manière est-ce que vous vous engagez pleinement dans la réalisation d'un objectif ?texte long
Avez-vous quelque chose d'autre que vous voulez partager avec moi ?texte long
Nutrition & Habitudes
Quel est votre niveau d'alimentation ?choix unique
Qualité Pauvre (pas assez de calories/trop de calories)Moyen (calories suffisantes mais pas de gestion des macronutriments)Bonne (calories optimales avec équilibre des macronutriments et bon timing d'ingestion)
Qui fait la majeure partie des courses alimentaires dans votre foyer ? Cochez toutes les cases correspondantes.choix multiple
MoiColocataire(s)Autre membre de la famille (p. ex. parent, grand-parent, frère/sœur, etc.)Conjoint ou partenaireEnfant(s)
Qui cuisine le plus souvent dans votre foyer ? Cochez toutes les cases correspondantes.choix multiple
MoiColocataire(s)Autre membre de la familleConjoint ou partenaireEnfant(s)
Qui décide de la plupart des menus ou du type de repas dans votre foyer ? Cochez toutes les cases correspondantes.choix multiple
MoiColocataire(s)Autre membre de la familleConjoint ou partenaireEnfant(s)
À quelle fréquence préparez-vous habituellement vos repas à la maison ?choix unique
0 repas par jour1 à 2 repas par jour3 à 4 repas par jourTous les repas préparés à la maison
À quelle fréquence mangez-vous habituellement au restaurant ou à la cafétéria ?choix unique
0 repas par semaine1 à 2 repas par semaine3 à 4 repas par semaine5 repas ou plus au restaurant / à la cafétéria
À quelle fréquence faites-vous vos courses alimentaires ?choix unique
Un jour sur deuxMoins d'une fois par semaineUne fois par semaineQuelques fois par semaineUn jour sur deuxTous les joursPlus d'une fois par jour
Quelle est votre hydratation en eau au quotidien ?choix unique
Moins de 50clEnviron 1LEnviron 2LPlus de 3L
Comment évalueriez-vous vos compétences en préparation et en cuisine à l'heure actuelle ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Aimez-vous cuisiner ? Si non, qu'est-ce que vous n'aimez pas ? Si oui ou parfois, qu'est-ce qui vous plaît dans cette activité ?choix unique+ précision
OuiParfois, si j'en ai le temps ou l'énergieNon
Comment décririez-vous votre appétit ou votre faim habituel(le) ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Avez-vous l'impression d'avoir du mal à contrôler votre appétit ou votre faim ?choix unique
Oui, j'ai l'impression d'avoir toujours envie de mangerOui, l'alimentation régit ma vieParfois ; cela dépendNon
Avez-vous habituellement du mal à gérer vos envies de manger (fringales) ?choix unique
Oui, souventParfois, cela dépendNon, rarement
Si vous avez répondu « oui » ou « parfois », qu'avez-vous généralement envie de manger ?texte long
Que faites-vous habituellement lorsque vous ressentez ces envies ?texte long
Avez-vous déjà remarqué un lien entre vos émotions et vos habitudes alimentaires ? Si oui, que se passe-t-il ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Avez-vous déjà remarqué un lien entre le stress et vos habitudes alimentaires ? Si oui, que se passe-t-il ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
À quelle fréquence pensez-vous à la nourriture et au fait de manger (ou d'éviter de manger) ?choix unique
JamaisRarementParfoisSouventPresque tout le temps
Si vous y pensez plus que « parfois », à quoi pensez-vous en particulier ?texte long
À quelle fréquence mangez-vous jusqu'à vous sentir rassasié(e) ou trop plein(e) ?choix unique
JamaisRarementParfoisSouventPresque constamment
Si vous avez l'impression d'avoir trop mangé, que faites-vous ensuite ?choix multiple
Se sentir malEssayer de manger moins aux repas suivantsEssayer de reprendre le contrôleContinuer à manger… tant pis, j'ai déjà tout gâchéSauter le(s) repas suivant(s)Se purger (vomissements et/ou laxatifs)Essayer de faire de l'exercice pour éliminerOublier l'incident et reprendre une alimentation normaleAutre :
À quelle fréquence sautez-vous des repas ou restez-vous volontairement longtemps sans manger ?choix unique
JamaisRarementParfoisSouventPresque toujours
Avez-vous actuellement une méthode pour préparer régulièrement vos repas ? Si oui, laquelle ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Avez-vous actuellement une méthode pour faire vos courses et constituer vos réserves alimentaires ? Si oui, laquelle ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Que pourriez-vous faire pour améliorer l'organisation de votre cuisine et vos méthodes de préparation des repas ?texte long
Où achetez-vous habituellement vos principaux aliments ?choix multiple+ précision
Lidl, Aldi, NettoCarrefour, Leclerc, Grand Frais, Auchan, IntermarchéBiocoop, Satoriz, La Vie ClaireMarché producteurs locaux, jardin potagerBox alimentaires : type HelloFreshMagasin indépendant vrac circuit courtBoucherPoissonnierBiologiqueAutre :
Quels sont vos outils de consommation d'eau ?choix multiple+ précision
RobinetBouteille plastiqueBouteille verreCarafe filtranteOsmoseur inverséFiltre à gravité : Black Berkey, Pure Filters Cold Stream, Doulton British BerkefeldAutre :
Environnement & Sommeil
Qui vit avec vous ?choix multiple
Conjoint ou partenaire(s)Enfant(s)Autre membre de la familleColocataire(s)Animal(aux) de compagnie
Quel est votre niveau d'activité au quotidien ?choix unique
Sédentaire : Travail de bureau, peu ou pas d'exercicePeu d'activité : Modéré, 1 à 3 fois par semaineModéré : Exercice modéré, 2 à 3 fois par semaineActif : Travail et/ou exercice physique dur, 5 fois et plus par semaineHaut : Travail et/ou exercice physique très dur, 6 à 7 fois par semaine
Quand est-ce vous vous travaillez ?choix unique+ précision
Le jourLa nuitLes deux
Quels sont vos modes de travail ?choix multiple+ précision
DeboutAssisTélé travailVoitureTrainAvionBateau
En moyenne, combien d'heures dormez-vous par nuit ?choix unique
4h5h6h7h8h9h10h
Quelle est la qualité de votre sommeil ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Quel est votre heure de couché ?choix unique
Avant 22hEntre 22h et 23hAprès 00h
Quelle est votre heure de levé ?choix unique
Avant 6hEntre 6h et 8hAprès 8h
Et qu'est-ce qui, le cas échéant, favorise un meilleur sommeil, voire un sommeil plus long ?texte long
Prenez-vous actuellement des médicaments ou des produits de santé naturels pour vous aider à dormir ? Si oui, lesquels ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Faites-vous des siestes quotidiennement ?oui/non avec precision
OuiNon
Si oui, de quelle durée ?choix unique
Moins de 20minEnviron 30 à 45minPlus de 60min
Stress
De nombreux éléments peuvent engendrer du stress. Veuillez cocher ceux que vous avez vécus au cours des six derniers mois ?choix multiple
Décès du partenaire, d'un proche ou d'un amiPression et exigences constantes au travail ou dans les étudesResponsabilités parentales (soin des enfants)Décès d'une autre personne chèreSoins apportés à un proche malade, handicapé ou âgéDécès d'un animal de compagnieDépart du domicile familialDépart d'un enfant du domicileDettes, pertes financières ou autres difficultés d'ordre financierDéménagementInstallation dans une nouvelle région (nouvel État/province, etc.)Déplacements fréquents ou importantsVie trépidante / surchargée / précipitéeDébut d'études / formationMariageObtention d'un diplômeProblèmes relationnels persistants avec le partenaireProblèmes de toxicomanie et/ou autre dépendanceDébut d'un nouvel emploi / d'une nouvelle carrièreChangement d'emploiRupture amoureuse / divorce ou séparationEntraînement sportif intensif ou autre activité physique exigeanteHoraires de travail prolongés (plus de 10 h/jour)Travail posté (horaires décalés)Conflits persistants avec d'autres membres de la famille, proches ou amisCompétition sportiveGrossesse / naissance d'un enfantExposition professionnelle à des substances toxiquesAutre changement dans la situation familiale (ex. : emménagement d'un parent âgé)Autre :
Compte tenu de tous ces facteurs, comment évalueriez-vous votre niveau de stress global à l'heure actuelle ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Compte tenu de tous ces facteurs, diriez-vous que vous faites bien face à la situation en ce moment ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Que faites-vous actuellement pour gérer les facteurs de stress et/ou récupérer après ceux-ci ? (Incluez la récupération physique, mentale et émotionnelle.)texte long
Quel est votre niveau habituel d'énergie physique et de vitalité au quotidien ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Quel est votre niveau habituel de vivacité d'esprit et de clarté mentale au quotidien ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Quel est votre niveau habituel de bonheur et de bonne humeur au quotidien ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Aujourd'hui, quel est votre intérêt pour l'exercice et/ou l'entraînement physique ?choix unique
AucunUn peuBeaucoupÉnormément
Êtes-vous motivé(e) pour vous entraîner ? Sur une échelle de 1 à 10echelle 1 a 10
Personnalité
Je suis extrêmement compétitif(ve), je ressens le besoin de gagner ou d'être le(la) meilleur(e) dans tout ce que je fais.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Lorsque je suis furieux(se) ou en colère, ce sentiment persiste pendant un long moment.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
J'apprends facilement de nouveaux mouvements. J'ai une bonne coordination et les sports ont toujours été une habileté chez moi.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
J'adapte facilement mon comportement ou mon attitude à la personne avec laquelle je suis ou à la situation dans laquelle je me trouve.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
J'accorde énormément de valeur à l'opinion des autres et à ce qu'ils pensent de moi. Ceci influence mes choix et mes comportements.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je subis de grandes sautes d'humeur au cours d'une journée : je peux être extrêmement heureux(se) et devenir presque déprimé(e) très rapidement.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
J'ai beaucoup d'empathie. La souffrance des autres m'affecte profondément, je ressens leur douleur.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je prends des décisions basées sur des faits et une analyse approfondie plutôt que sur mes instincts et mes émotions.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je suis à mon avantage lorsque je suis un plan ou une structure.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je suis doué(e) pour concevoir des plans et des stratégies étoffés.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je préfère l'option plus sûre que de prendre des risques.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je suis très soucieux(se) du détail et de la précision. Certains me considèrent comme étant perfectionniste.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je suis bon(ne) pour faire plusieurs tâches à la fois et je change facilement de sujet durant une conversation.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
J'ai une excellente mémoire et je peux facilement retenir des informations et y accéder.echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Je me réveille très tôt (même lorsque je veux dormir) sans effet sur ma perte d'énergie, je reste frais et dispo !echelle 5 niveaux→ neurotype
Pas du toutTrès peuMoyennementBienTrès bien
Médicamentation, drogues et supplements
Prenez-vous des médicaments en vente libre ou sur ordonnance, de façon occasionnelle ou régulière ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Prenez-vous des suppléments pour sportifs ou des produits de santé « naturels », de façon occasionnelle ou régulière ? (Ex. créatine, BCAA, ginkgo, ginseng, millepertuis) Si oui, lesquels ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Prenez-vous d'autres suppléments de vitamines ou de minéraux, de façon occasionnelle ou régulière ? (Ex. multivitamines, supplément de fer) Si oui, lesquels ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
À quelle fréquence consommez-vous de l'alcool ?choix unique
Je ne consomme pas d'alcoolEnviron une fois toutes les 2 semainePlus d'une fois par semaineEnviron une fois par mois ou moinsEnviron une fois par semaineTous les jours
À chaque fois que vous consommez de l'alcool, combien de verres buvez-vous (un verre = 25cl de bière, 15cl de vin, 5cl d'alcool fort) ?choix unique
Je ne consomme pas d'alcool1 verre2 à 3 verresPlus de 3 verres
À quelle fréquence consommez-vous des drogues récréatives ?choix unique
JamaisEnviron une fois toutes les deux semainesPlus d'une fois par semaineEnviron une fois par mois ou moinsEnviron une fois par semaineTous les jours
Fumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes par jour ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Avez-vous fumé par le passé ? Si oui, quand avez-vous arrêté ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Problèmes de santé
À quand remontent vos derniers examens de dépistage préventif ?choix multiple
Résultats sanguinsRésultats de PSA (prostate)Résultats de mammographieRésultats de sigmoïdoscopieRésultats de PFAS (métaux lourd)Résultats de microbiote
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Si vous avez une/des blessure(s) actuellement dans cette région, précisez la/les pathologie(s).pathologie
Avez-vous été diagnostiqué ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Avez-vous des blessures antérieures ? Si vous avez des rapports médicaux/imagerie, envoyez-les-moioui/non avec precision+ précision
OuiNon
S'il y en a, quand et comment se sont manifestées vos douleurs/votre blessure pour la première fois ?texte long
S'il y en a, la douleur est-elle localisée ou diffuse ? Si localisée, où ? Si diffuse, dans quelle zone ?choix unique+ précision
DiffuseLocalisée
Si vous avez mal, y a-t-il des mouvements particuliers qui déclenchent votre douleur ? L'aggravent ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Si vous avez mal, y a-t-il des mouvements particuliers que vous faites instinctivement car vous savez qu'ils vous soulagent ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Êtes-vous droitier/ère ou gaucher/ère ? Des yeux ? des mains ? des pieds ? des oreilles ?choix multiple
Main droiteMain gauchePied droitPied gaucheOreille droiteOreille gaucheŒil droitŒil gauche
Est-ce que vous avez des contre-indications particulières à la pratique d'un programme de réathlétisation ou de préparation physique ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Oreilles, nez et gorgechoix multiple+ précision
AllergiesProblèmes de sinus fréquentsDouleurs aux oreillesPerte d'auditionEnrouement fréquentSaignements de nez fréquentsBourdonnements ou sifflements d'oreillesAutres problèmes (oreilles, nez, gorge) :
Yeux et visionchoix multiple+ précision
Mauvaise vision nocturneVision floue ou doubleChangement de la visionGlaucomeAutres problèmes oculaires ou de vision :
Troubles neurologiques et cognitifschoix multiple+ précision
ÉpilepsieÉtourdissementsEngourdissement ou picotements des extrémitésConvulsions ou crisesMaux de tête fréquentsAnxiétéTremblementsDépressionPerte de mémoireTrouble de l'humeurPerte de coordinationDifficultés de réflexion et/ou de mémorisationDifficultés de concentrationAutres troubles neurologiques ou cognitifs :Autres troubles de santé mentale :
Bouche et santé bucco-dentairechoix multiple+ précision
Saignements des gencives et/ou douleurs buccalesMauvaise haleineCariesAutres problèmes bucco-dentaires :
Poumons et voies respiratoireschoix multiple+ précision
AsthmeExpectorations brunes ou teintées de sangEssoufflementOppression thoraciqueToux chronique ou fréquenteRespiration sifflanteAutres problèmes pulmonaires ou respiratoires :
Cœur et circulationchoix multiple+ précision
Évanouissement ou étourdissementHypertension artérielleVarices douloureusesCrise cardiaquePalpitations (battements cardiaques irréguliers)Saignements / ecchymoses facilesSouffle au cœurDouleur ou gêne thoraciqueAnémieTest d'effort positifTaux de cholestérol élevéAnomalie valvulaire cardiaqueAccident vasculaire cérébral (AVC)Angine de poitrineGonflement des piedsInsuffisance cardiaqueDouleur aux jambes à la marcheAutres affections cardiaques ou circulatoires :
Peauchoix multiple+ précision
EczémaCancer de la peauPsoriasisInfections fongiquesAcnéAutres affections cutanées :
Sommeilchoix multiple+ précision
Apnée du sommeilInsomnieRonflementAutres troubles du sommeil :
Appareil génito-urinairechoix multiple+ précision
Maladie rénaleDifficulté à commencer ou arrêter d'urinerProstatiteBesoin d'uriner 2 fois ou plus par nuitInfection urinaireMictions fréquentes ou douloureusesAutres affections génito-urinaires :
Appareil gastro-intestinalchoix multiple+ précision
Difficulté à avalerBallonnements et/ou gazAllergies alimentaires connues (provoquant une anaphylaxie ou de l'urticaire) :RGO / brûlures d'estomacMaladie de Crohn / Colite / MICIIndigestion fréquenteDiarrhée persistanteUlcèreConstipation persistanteVomissements de sangDouleurs abdominales fréquentesHépatiteNausées fréquentesMaladie du foieSelles noires ou sanglantesEnzymes hépatiques élevéesHémorroïdesAutres affections gastro-intestinales :Intolérances alimentaires connues :
Hormoneschoix multiple+ précision
Troubles thyroïdiensDifficulté à contrôler la glycémieTaux de cortisol bas ou élevéDiabèteDéséquilibre des hormones sexuellesAutres troubles hormonaux :
Système immunitaire et maladies auto-immuneschoix multiple+ précision
Ganglions enflésLupusPolyarthrite rhumatoïdeSyndrome de fatigue chroniqueCancerPerte de poids involontaireAutres troubles immunitaires/auto-immunes :
Santé masculinechoix multiple+ précision
ProstatiteInfertilitéFaible taux de testostéroneTroubles de la fonction sexuelleAutres problèmes de santé masculine :
Santé fémininechoix multiple+ précision
SOPK (syndrome des ovaires polykystiques)Syndrome prémenstruel (SPM)InfertilitéBouffées de chaleur / sueurs nocturnesEndométrioseTroubles de la fonction sexuelleRègles douloureusesEn essai de conception ?Actuellement enceinte ?Accouchement voie basseCésarienneRééducation du périnée effectuéeRééducation abdominale effectuéeEn post-partum (jusqu'à 1 an) ?En période d'allaitement ?Autres problèmes de santé féminine :
Avez-vous normalement des règles régulières ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Si non, êtes-vous ?choix unique+ précision
En périménopauseEn ménopause
Suivez-vous un traitement hormonal substitutif ou utilisez-vous une contraception hormonale ? Si oui, lequel/laquelle ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
À quelle fréquence consultez-vous un médecin pour un bilan de santé ?choix unique
Tous les mois ou plus souventTous les quelques moisUne ou deux fois par anTous les 2 à 5 ans
Êtes-vous actuellement suivi(e) par un professionnel de santé ? Si oui, pour quel motif ?choix multiple+ précision
Médecin généralisteMédecin spécialisteOstéopatheKinésithérapeutePsychothérapeuteChiropracteurMédecine traditionnelle chinoiseMédecin NutritionnisteDiététicienSage-femmeAutre professionnel de santé :Aucun
Avez-vous subi une intervention chirurgicale et/ou avez-vous été hospitalisé(e) au cours des 10 dernières années ? Si oui, pour quelle raison ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Y a-t-il d'autres problèmes de santé importants que je n'ai pas mentionnés ? Si oui, veuillez m'en faire part.oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Avez-vous des implants, prothèses, matériel orthopédique ?choix multiple+ précision
VisPlaquesTigesPacemakerNonAutre :
Avez-vous déjà reçu des consignes ou restrictions concernant l'activité physique (écrites ou orales) ?oui/non avec precision+ précision
OuiNon
Seriez-vous prêt(e) à solliciter un avis médical si je vous le recommande pour adapter votre programmechoix unique
OuiNonÀ voir selon la situation
Liste de contrôle pour une maison saine
Cuisinechoix multiple
Ustensiles de cuisine en aluminiumEn cas de type « malbouffe », repas instantanés et autres aliments transformés et emballésNettoyants à l'ammoniaque ou multi-usagesÉdulcorants artificielsDalles de sol en vinyle contenant de l'amiantePoudre à récurer chloréeDétergent pour lave-vaisselleEssuie-tout et serviettes en papierIsolation en mousse d'urée-formolLiquide vaisselleDéboucheurs de canalisationsFruits secsAppareils à gazInsecticidesFours à micro-ondesUstensiles de cuisine antiadhésifsNettoyant pour fourPlacards en panneaux de particulesHorloge en plastiqueVerres à boire en plastiqueFilms alimentaires et récipients de conservation en plastiqueLuminaires en plastiqueTéléphone en plastiqueAliments transformésRaticides et produits contre les sourisProduit pour polir l'argent et autres nettoyants pour métauxŒufs du supermarchéViande du supermarchéLait du supermarchéFruits et légumes du supermarchéConserves alimentairesEau du robinetEau en bouteille plastique achetée dans le commerce
Salonchoix multiple
Boissons alcooliséesÉclairage artificielDétecteurs de fumée à ionisationCheminéeCire pour meubles ou parquetsChauffage au gazPlantes d'intérieurChauffage au pétroleMeubles en panneaux de particulesChamps électromagnétiquesPoêle à boisDétachantMoquette synthétiqueShampoing pour moquettes et tissus d'ameublementFumée de tabacIsolation en mousse d'urée-formol
Buanderiechoix multiple
Eau de JavelTeintures à faire soi-mêmeAssouplissantsLessivesAmidon en aérosol
Salle de bainchoix multiple
Laque pour cheveux en aérosolDéboucheur de canalisationsNettoyant pour vitresNettoyant anti-moisissuresDésodorisants d'ambianceDéodorant anti-transpirantsLotions astringentesBain moussantLentilles de contactProduits cosmétiquesShampooing antipelliculaireNettoyants pour prothèses dentairesSavon désodorisantMédicamentsSpray désodorisant intimeProduits pour douches vaginalesBain de bouche au fluorDentifrice au fluorDésinfectants bactéricidesNettoyant pour vitresTeinture pour cheveuxProduits dépilatoiresMousse coiffanteNettoyants anti-moisissuresVernis à ongles / dissolvantParfum et après-rasageProduits pour permanentePapier toilette parfuméTampons super-absorbantsTalcRideau de douche en vinyle
Chambre à coucherchoix multiple
Vêtements de nuit pour enfantsContraceptifsCouches jetablesNettoyage à secMatelas synthétiques ignifugésBoules à mites (naphtaline)Linge de lit infroissableBas en nylonVêtements infroissables (traités pour le repassage permanent)Culottes de protection en plastique pour bébésJouets en plastique pour bébésImperméable et parapluie en plastiqueChaussures et sacs à main en vinyle
Jardin / Courchoix multiple
PesticidesHerbicidesFongicidesRodenticides (poisons pour rongeurs)Engrais chimiquesProduits industrielsPeinturesDiluantsSolvantsEau du robinetProduits d'entretien pour piscine
Bureauchoix multiple
Champs électromagnétiques (Wi-Fi)En cas de type « malbouffe », repas instantanés et autres aliments transformés et emballésÉclairage artificielOrdinateursPhotocopieurs et papier pour imprimantesStylos à encre indélébile et feutresGobelets en polystyrèneLiquide correcteur pour machine à écrireSystèmes de ventilation